Cirugía psiquiátrica – Elsa Costanzo

Hace aproximadamente cinco años que formo parte de un equipo de investigación en neurociencias en FLENI (Fundación para la Lucha contra las Enfermedades Neurológicas de la Infancia) cuyo director es el doctor Salvador Guinjoan.

Salvador es actualmente mi director de tesis doctoral, él es doctor en medicina, es neuropsiquiatra y tiene una larga trayectoria en investigar pacientes con depresión, pacientes con esquizofrenia y variables biológicas que tuviesen relación con los síntomas psiquiátricos. En su primer momento, debido a la carencia de recursos materiales, había hecho toda una gran línea de investigación sobre qué pasa en el corazón de los sujetos con estos padecimientos mentales. Entonces evaluábamos respuestas electrocardiográficas tratando de relacionar el sistema nervioso autonómico con el sistema nervioso central.

Gracias a trabajar en FLENI y, como decía, a través de un grupo multidisciplinario, tenemos la posibilidad de acceder a las neuroimágenes, contamos con un resonador magnético funcional, un resonador 3 Tesla de alta definición y que permite, mientras el sujeto en el resonador está haciendo actividades conductuales pero también actividades cerebrales, ver a través de imágenes qué áreas del cerebro se activan y cuál es la función del cerebro.

A través de tener acceso a ese tipo de herramientas, conjuntamente con una física que diseña el uso del resonador, conjuntamente con biólogos y un equipo de psiquiatras y psicólogos, nos pusimos a querer investigar qué pasaba en el cerebro de los esquizofrénicos. Sobre todo qué pasaba en el cerebro de los esquizofrénicos en determinados momentos de su enfermedad.

Hoy sabemos que lo que pasa con los esquizofrénicos es que tienen un grupo de síntomas positivos, de síntomas negativos, de síntomas cognitivos, pero también un importante conjunto de síntomas sociales. Estos sujetos con esquizofrenia manejan mal sus emociones, manejan mal la empatía, no conocen de la ironía o de las segundas intenciones.

Nuestra idea era ver qué correlato neurobiológico expresa que ellos tengan estas alteraciones. Entonces, en un primer momento, sometimos a estos sujetos al resonador comparado con sujetos normales, mientras veían o escuchaban o leían imágenes o historias que tuviesen que ver con segundas intenciones, metida de pata, empatía. Nosotros observábamos que estos sujetos daban malas respuestas y, lo que vimos después, es que la activación en el cerebro era diferente a la de sus comparados normales o sanos.

Por otro lado, y conjuntamente con lo que veníamos haciendo con esquizofrénicos, tuvimos la posibilidad de hacer en FLENI la primer cirugía psiquiátrica, por así decirlo. En el 2008 se intervino neuroquirúrgicamente a un paciente que sufría de depresión refractaria. Era un sujeto de 60 años que venía con múltiples tratamientos por depresión. Había tenido múltiples episodios depresivos de los cuales salía con mucha medicación, pero en el último episodio con medicación no lograba la remisión.

Este es un paciente que había sido atendido por su cobertura médica durante muchos años y que, frente al fracaso, la psiquiatra lo deriva a FLENI para que lo estudiemos pensando que era otro trastorno neurológico concomitante. La psiquiatra sospechaba de una demencia y que, por eso, el paciente no remitía en su sintomatología depresiva. Era un paciente que había adelgazado diecisiete kilos, que se quedaba absolutamente todo el día en la cama, que solamente ingería café con leche, que obviamente había perdido su trabajo y que había perdido absolutamente todas sus funciones. Algo importante para resaltar es que hasta se había desdibujado en su rol familiar, personal y hasta en su propia identidad.

Este sujeto concurre a FLENI y es diagnosticado como un trastorno depresivo y se descarta lo neurológico. Concurrías a todos los estudios neuropsicológicos y daban afectados, pero claramente los scores daban que los resultados deteriorados tenían que ver con aspectos emocionales depresivos y no con aspectos neurológicos de deterioro.

Resulta que Salvador Guinjoan conoce, a través de la participación en múltiples congresos, a una doctora americana, la doctora Helen Mayberg, que venía haciendo un tratamiento neuroquirúrgico en solo cinco pacientes a nivel mundial en Estados Unidos para depresión refractaria. Helen Mayberg es una excelente investigadora de cuáles son las áreas implicadas en la depresión. Lo que hace es detectar cuáles podrían ser los supuestos lugares de afectación o malfuncionamiento cerebral en los depresivos y utiliza un dispositivo, que se utilizaba ya anteriormente para los pacientes con Parkinson, que es un estimulador cerebral.

Con la hipótesis de que, en determinadas áreas, el cerebro funciona mal y provoca menos actividad y eso provoca menos neurotransmisores y eso provoca químicamente la depresión, Helen Mayberg dice: “Utilicemos un dispositivo que eléctricamente genere una reactivación de esas áreas”. Ese dispositivo se utiliza con off y on en pacientes con Parkinson. Son electrodos que se introducen en el cerebro, que tienen una batería que se va regenerando a través de un campo magnético y que en el caso del Parkinson se prenden y se apagan, y en el caso de la depresión es siempre constante prendido. Hay diferentes grupos a nivel mundial que están trabajando esta idea, Helen Mayberg utiliza un target, una localización específica, que es el área 25 de Brodmann, que es un área que se encuentra por debajo del cíngulo. Hay muchas teorías que avalan que en ese área hay una hipofuncionalidad del cerebro.

Como les contaba, en el 2008, tras haber sido esto aprobado por ANMAT, tras haber sido brindado el electroestimulador como una donación y poderlo hacer en FLENI, tuvimos la posibilidad de hacer este procedimiento con la firma y el consentimiento por parte del paciente y de su familia.

Cabe aclarar que en la Argentina esto sucede para patologías de uso compasivo: en este ser humano se habían probado todos los tratamientos actuales. Este era un tratamiento de investigación que no sabíamos cómo iba a funcionar porque no había mucha experiencia y estábamos experimentando, pero dado que todo lo que sí se sabe había funcionado mal, fue autorizado por ANMAT y fue rápidamente consentido por la familia y por el paciente.

La operación duró aproximadamente seis horas. Es una operación que se hace a cerebro abierto, es una cirugía microinvasiva. O sea, se hacen dos pequeños agujeritos donde se introducen los electrodos. Esto requiere de un gran equipo: son dos neurocirujanos, el anestesista, la instrumentadora quirúrgica, los neurólogos, los psiquiatras, los enfermeros. Es un gran equipo, es una gran operación.

Los neurocirujanos, a través de un físico, logran ubicar a través de coordenadas cuál es el área 25 de Brodmann de este sujeto, en el hemisferio derecho y en el hemisferio izquierdo, y se colocan dos electrodos. Estos electrodos tienen una punta magnética y tienen después dos cablecitos que salen por debajo de la piel pero por fuera del cráneo a una batería que se ubica por debajo de la piel en el pecho y que, a través de ahí, se manejan las coordenadas.

La respuesta fue sobresaliente. Este sujeto remite absolutamente todos sus síntomas depresivos con el correr de aproximadamente unos ocho meses. Pero lo más importante y lo asombroso, que creo yo fue el cambio de paradigma en mi profesión, es comprobar automáticamente la implicancia y la relación cerebro-mente.

En medio de la cirugía el paciente está despierto. Es un paciente depresivo, que ve todo gris, que está abatido, que siente como una presión en la cabeza, que está cansado. En el medio de la cirugía vamos probando distintos patrones de activación y distintos patrones de silencio —o sea, de no activación— sin que el sujeto sepa, esperando que nos dé alguna respuesta. Entonces se le provocaba una activación y se le preguntaba al sujeto si sentía algún tipo de respuesta; se le hacía creer que se le provocaba una activación y se le preguntaba lo mismo a ver si él respondía. Para el gran asombro de nosotros cuando salimos del quirófano y comprobamos las respuestas, en los momentos en que se lo activaba, el paciente había descrito una sensación de alivio; cuando nosotros decíamos que activábamos pero realmente no activábamos nada, el paciente no notaba cambios. La verdad es que fue maravilloso y nos permitió “jugar” un poco con los patrones de activación y hemos comprobado que la activación de un solo electrodo, el del hemisferio derecho, provocaba la remisión de la depresión.

Una vez que el paciente había sido dado de alta, y con el correr de los meses, un día activábamos más el derecho, otro día más el izquierdo, otro día los dos y le subíamos los potenciales, para ver las respuestas antidepresivas. Comprobamos que activando solo el derecho ahorrábamos energía, porque no gastábamos en la activación izquierda y el sujeto se sentía bien igual. Ahora, cuando apagábamos el derecho y dejábamos encendido solo el izquierdo, gastábamos energía pero el paciente decaía. Entonces, para ahorrar energía, ya que la batería sola vale cincuenta mil dólares y el paciente no lo podía pagar, tratábamos de evitar el malgasto. Entonces comprobamos que la sola activación del hemisferio derecho provocaba el alivio de los síntomas depresivos.

Esto nos hace pensar lo siguiente: teniendo un directo correlato de que algo pasaba en el hemisferio derecho y teniendo como uso el resonador magnético funcional y sabiendo que podíamos ver qué pasaba en las emociones, nos empezó a interesar ver qué diferencias hay en el cerebro humano en los procesos emocionales de tristeza y de alegría. Esa es mi tesis doctoral, que trata de evaluar la regulación de la respuesta emocional y los diferentes hemisferios cerebrales, si las emociones tristes se ubican en un hemisferio y las emociones alegres en otro, y si eso además tiene diferencia en cómo procesan las emociones los sujetos normales diestros versus los zurdos.

Entonces estamos reclutando sujetos sanos diestros, zurdos y ambidiestros para ver si existen diferencias de activación en procesos emocionales de tristeza y alegría. Nosotros lo que hacemos es someter a los sujetos a ver películas tristes y películas alegres, fotos tristes y fotos alegres, y que ellos mismos traten de generarse emociones tristes o alegres en el cerebro para ver qué áreas cerebrales se activan.

Entrevista realizada por Iara Bianchi.