Juego serio en instituciones de Salud – Entrevista a Eduardo Smalinsky y Julieta Medici

Eduardo: Todo empezó hace más de quince años, con una investigación sobre los fenómenos transicionales en el hospital. Esto partía de observaciones de los modos en que los pacientes se desenvuelven en cualquier institución y espacio público. Los usos que hacen de los servicios hospitalarios, del ambiente, de las zonas y de las personas, muy diferentes a lo que solemos pensar. Por ejemplo, el Ameghino es un centro de salud con consultorios externos. Lo que veíamos es que las personas iban antes de la consulta, se quedaban después, hablaban entre ellos, hacían cosas diferentes a las que supuestamente les correspondería según el modo en que estaban organizados.

Iara: Es decir, no se encuadraban en la categoría de pacientes… socializaban.

E: Exacto. Y ese socializar es también un modo de apropiación diferente al que tenían previsto las instituciones.

I: ¿Con formalismos?

E: Claro. Hace poco leí a Ignacio Lewkowicz en su libro Pensar sin Estado: la subjetividad en la era de la fluidez. La idea de pensar sin Estado corresponde a la imagen de que el Estado está cayendo y, al caer, caen las instituciones; y las personas comienzan a usarlas de una manera distinta. A partir de eso, nos preguntamos si las personas eran perversas o eran trasgresoras al usar la institución o el espacio fuera de las normas, o, quizá, eso podría leerse como pasaje de lo pasivo a lo activo, o algún otro tipo de tramitación que no nos era evidente y que podríamos pensar como propio de lo transicional, un espacio intermedio potencial.

I: ¿Esto lo vieron en otros lados que no sea en las ciudades? Porque es una cuestión que sucede en las grandes urbes… Por ejemplo, la soledad, cada vez menos interacción, sobre todo en lo que se llama “tercera edad”, que no asisten al colegio, la universidad, al club, ni suelen existir lugares que los convoquen, y socializan en las guardias de hospitales a los que muchas veces asisten…

E: Totalmente. Nosotros no inventamos nada.

Lo novedoso es que se ve clínicamente algo que también se está dando como “fenómeno social”, porque quizá, incluso no teniendo una enfermedad, se la inventan para charlar, para un mimo. No siempre es que se inventen una enfermedad para ir a charlar al hospital, porque a veces las tienen, pero sí que podrían sacar un turno a dos meses para ir a la guardia.

Julieta: Y aunque vayan para procedimientos médicos, hay algo que queda por fuera. Insisten en ese punto y siguen yendo.

E: Podemos ver muchos fenómenos sociales que, a veces, creemos que son marginales. Por ejemplo, con los chicos que pueden crear otros usos en las estaciones de tren o en las puertas de los colegios. Con la tercera edad y los adolescentes en las plazas. Hay muchas organizaciones que están trabajando de esta manera. En San Pablo había un grupo de psicoanalistas que estaban atendiendo en una plaza a la gente que estaba allí, fuese que ahí vivieran, o que anduvieran por ahí. Es muy curioso cómo es que uno puede considerar un espacio donde pueden comenzar a suceder otras cosas en la medida en que se las posibilita.

I: Llamémoslo “La predisposición y concientización del agente de salud”. Porque a veces en las guardias les dicen: “No tienes nada, ¿para qué venís?”

E: Exactamente. Ahí hay algo interesante, porque desde nuestra perspectiva, con esa idea se obstaculiza el uso de los espacios. A partir de esto es que empezamos a pensar que nuestras consideraciones implican tanto a personas como a profesionales.

J: Que también son personas…

E: Que también son personas, aunque a veces nos olvidemos. En el sentido de que hemos visto que en muchas instituciones, hospitales, y hasta instituciones psicoanalíticas, los espacios que están instituidos y formalizados, comienzan a vaciarse de sentido. Funcionan, sí, pero, en ocasiones, generan mucha repetición, cansancio, aburrimiento, malestar. Por otra parte, vemos que hay otros espacios que pueden ser los pasillos, el bar, los consultorios, donde en secreto se juntan dos o tres personas y hablan de cuestiones clínicas o de problemas institucionales, como si hubiera un uso intersticial que curiosamente no es el que está formalizado.

J: Cómo se lo habita, puesto que contar con un espacio no implica necesariamente que lo esté habitando…

I: ¿Y cómo se lo habitaría?

J: Por ejemplo, con los chicos es evidente. ¿Cómo y en qué medida podemos hacer que esos chicos que no puedan jugar, no puedan hacer nada, que estén en una posición inhibida, sintomática o de pelea,  transformen ese espacio en una zona de juego? No hay fórmula, son muy sutiles los modos de conectarse con lo que se pone en juego ahí, para propiciar que se dé ese uso; para que los chicos pasen de una posición pasiva a una activa. Tampoco es obvio que eso vaya a suceder sólo poniendo reglas. Incluso, puede haber situaciones de juego que puede interrumpirse por cualquier cosa. Por ejemplo, dejar de sostener la ficción del juego, o que uno se ponga solemne o serio. Sucede al igual que en una conversación, se sostiene mientras haya tolerancia de la ficción en ella, pero si alguno quiere imponer su idea, probablemente se interrumpa.

I: En ese caso, estaría jugando solo.

E: Digamos que sí.

J: Para los profesionales también hay una invitación al juego de distintas maneras.

E: Por eso empezamos a pensar en el campo de los trabajadores de la salud, aunque podría aplicarse en otros ámbitos. Así lo consideré  a partir de un taller en el que había trabajado. Había visto que cuando se dan estas condiciones, cuando hablamos de los problemas, tendemos espontáneamente a hacer  drama. Se habla dramatizando un poco porque no es algo de orden aristotélico, razonable, sino que también se pone en juego el cuerpo, el afecto, las emociones, como si al hablar de un problema clínico o lo que fuera, se estuviera ya implicado y se dramatiza. Aunque nadie te diga: “Dramatizalo”. En relación con las cosas que nos pasaban en las instituciones, pensamos en cuáles serían las condiciones y en cómo generarlas, para propiciar una “dramatización espontánea” en los grupos de trabajo. No se trataba de una terapia grupal, sino que eventualmente era un equipo, un grupo que expresa un malestar, pero no lo expresa como grupo terapéutico. No es una intervención institucional, en el sentido de analistas yendo a una institución a hacer una lectura y una intervención que puede modificar algo de cómo circula el poder o de cómo circula el malestar.

J: Tampoco es una supervisión, más bien, es un grupo de personas que trabaja con personas. Pascale Moliner trabaja el tema de “cuidar a los que cuidan”, sobre las condiciones en las que el trabajo con personas se vacía de sentido, queda solamente como un asunto en el que todos los aspectos transferenciales de ese trabajo son rechazados. Por ejemplo, una enfermera que se considera que su trabajo se limita a limpiar o a ordenar, pero se excluye todo lo que pasa con los pacientes, o lo que pasa entre ellos, o lo que implica ese contacto para ambas partes. La autora plantea cómo, en el contacto con el trabajo, la persona, el trabajador, se desarrolla un proceso de subjetivación en relación con lo imprevisto que puede suceder ahí. Molinier se pregunta cómo sufren los que cuidan y también los que tienen prácticas clínicas y de intervención.

I: Todos ellos, en alguna medida, serían cuidadores…

J: Hay mucho malestar en los trabajadores de la Salud, en los trabajadores de la Educación y en los trabajadores judiciales; en todos los que trabajamos con personas, en relación con el Estado, tanto en la capital de Buenos Aires como en las provincias. Es compleja la intersección entre lo social, lo grupal, lo institucional y el malestar que genera.

I: ¿Tuvieron alguna dificultad en algún momento?

J: Muchísimas. Eso es lo más interesante del asunto.

E: Lo curioso es que hasta ahora, que venimos trabajando hace diez años con equipos de instituciones públicas, nos hemos dado cuenta que esos equipos padecen ese malestar… Conformamos un equipo público gratuito que ofrece la posibilidad de hacer este trabajo, y eso no existía. Opino entonces que sería oportuno expandir el alcance y esperamos incluir a más personas que se sumen a esta propuesta.

A nosotros nos resulta muy interesante, más allá de lo que esté en juego. El asunto es que no es tan fácil conseguir “adeptos” que trabajen con nosotros. A veces, somos pocos para atender muchas instituciones. Los primeros que vinieron fue porque escucharon alguna cosa y luego se lo transmitieron unos a otros. Quizá dentro de un hospital, con distintos servicios del mismo hospital que vienen con pedidos diferentes.

Con los equipos de trabajadores sociales; las residencias en Salud Mental del Gutiérrez, del Piñero… También fuimos al Argerich, al Borda, al Moyano, a muchos centros de salud. Y en Provincia interactuamos con varios equipos de trabajadores sociales, terapistas ocupacionales, residencias en salud mental. También estuvimos en centros de salud sexual y reproductiva y en villas en las que funcionan algunos centros de salud.

I: ¿Trabajan con a los jefes de servicio de las instituciones de Salud Mental?

E: Sí. Cabe mencionar que lo que surge en general son malestares con los jefes, o con los instructores, o con la institución, o con la gente de planta, o con otros servicios, o con la dirección de los hospitales. Son problemas clínicos o clínico-institucionales.

I: ¿Se presenta algún miedo en relación a conmover lo institucional y sus problemáticas?

E: Manejamos la idea de lo mínimo en el sentido de que, en general, estas propuestas, sobre todo lo que tiene que ver con lo institucional, dan mucha paranoia. Es lo que le pasa, sobre todo, al análisis institucional.

I: ¿Y cuál sería la paranoia? ¿Que se llene de pacientes y no den abasto? ¿Que se muestren las dificultades que existen en las instituciones?

E: No, la paranoia es siempre por lo que viene de afuera, que primero, es inquietante. La idea es que si viene algo de afuera, eso va a traer problemas, tiene que ser más bien tapado. Entonces, hay que tener cuidado de no activar mucho esa cuestión paranoide. Con lo cual, siguiendo las coordenadas de pensar un análisis en términos de no invertir la demanda, acá hay que pensarlo también así. Más bien, siempre estar a la espera y no ser uno el que intente ir más rápido que las posibilidades del grupo para hacer este trabajo. Por otra parte, con cada grupo establecemos vínculos distintos. Lo que intentamos es la posibilidad de armar algún tipo de juego. Jugar es algo distinto que el psicodrama, no quiero decir que el psicodrama esté mal, sino que no es lo que estrictamente hacemos. El psicodrama intenta poner en escena, escenificar, y con nosotros a veces se arman escenas. Nuestra idea no es las escenificación, sino que sea jugada, esto es, que sea una escena de juego.

J: Que se ponga en juego lo que les sucede en el diario de su trabajo y permita un avance. Lo que observamos algunas veces es que cuando dicen, por ejemplo: “Tenemos problemas con el instructor”, “Bueno, vamos a traer al instructor y vamos a ver si podemos decirle todo esto que no pudimos decirle”, y el instructor está ahí, es uno de ellos, y no se lo pueden decir. Entonces, aún en el juego y en la ficción, y pese a que estén furiosos, no siempre, ni siquiera jugando es sencillo abordar ciertas cuestiones. Y es interesante que sea así.

I: O sea, ¿está ahí el instructor o jefe?

J: No precisamente, un compañero puede hacer de instructor. Puede ser un juego entre ellos y aunque la idea sea que quieran resolver algo, y aunque uno genere un terreno de ficción, es curioso ver cómo no es tan sencillo que se juegue la ficción. En la ficción comienzan a repetirse los mismos problemas que decían que venían padeciendo. Pero cuando sucede así, aparecen elementos nuevos. Por ejemplo, empieza a aparecer que alguno le tiene mucha pena al instructor y hasta ese momento, en lo que decían sólo había odio, y resulta que a uno le da pena y no le quiere decir eso al instructor. No obstante, sólo aparece en el juego.

E: O, como si pensáramos la zona transicional o la zona intermedia como un espacio de tramitación no sólo de índole, llamémosle, simbólico, sino como un precursor de lo simbólico que se trabaja y que tiene una lógica más paradojal, más ambigua, que no implica exactamente la lógica de la interpretación, algo que resuelve un conflicto, sino que más bien llega a plantear una paradoja.

I: Son como disparadores hacia otra cosa, un movimiento a pensar algo diferente…

J: Pueden llegar a producir una experiencia nueva.

E: La idea de experiencia tiene que ver con la posibilidad de subjetivar una situación. Sólo cuando uno está subjetivando una situación es que vive una experiencia. De lo contrario, se está en el campo de algo que es traumático.

J: O, no registrado…

I: Si se focaliza más desde ese lado, ¿lo traumático sería más propicio para el psicodrama?

E: Sí, lo que vemos. Nos apartamos mucho de cualquier técnica. Más allá de que usemos algún recurso, llámese técnico o  instrumental, lo pensamos como recurso. Pensamos que el jugar, o la zona intermedia, es una zona muy sutil y muy frágil en donde es mínimo lo que uno tiene que hacer para que se produzca. Y en donde, eventualmente, somos parte de esa escena, no estamos afuera; no estamos ni supervisando ni estrictamente observando. Quizá participamos de alguna manera y propiciamos que se desarrolle hasta donde sea posible. No podemos elucidar ni darles a ellos lo que ellos no tienen, porque nosotros tampoco lo tenemos, sólo lo propiciamos.

I: La idea no es cambiar el instructor sino que, como comentabas, les pasaban cosas a ellos mismos…

J: Si lo quieren cambiar, que lo cambien ellos. Algo vuelve a ellos y empiezan a pensar.

I: Acerca de la imposibilidad de decir incluso fuera del ámbito en el que están, en esta ficción que propician, ¿también tendrá que ver con cierta paranoia hacia sus propias colegas?

E: Paranoia hay. Hay una fantasmatización ligada también al campo institucional. Porque el campo institucional tiene presiones y distintas vicisitudes muy duras. Ayer estaba con una familiar, que es bioquímica del Fernández, es la mayor especialista en tuberculosis de ese hospital, y me dijo que es terrible la cantidad de casos que hay en el Piñero, en esa zona de Flores, como no había hace mucho tiempo. Eso no se divulga, no hay una sola noticia, ni en el oficialismo, ni en la oposición sobre eso.

J: Hay gente, por ejemplo, sobre la línea sanitaria, que ha denunciado con respecto al sarampión y lo que pasa en el Piñero. Se han escrito algunos artículos.

E: Pero, por ejemplo, intervino un equipo de lo que se llama medicina laboral, del Gobierno de la Ciudad, y se quedaron con el informe para que el equipo que pidió la intervención de medicina laboral, no tuviera un documento que certificara que hay tuberculosis, por las implicancias que tiene. Eso es como para pensar que hay muchos problemas y que esos problemas además agregan padecimiento y temores… Incluso, cuestiones del edil. Cosas bastante catastróficas.

I: Me comentaron sobre el trabajo con distintos profesionales o agentes de Salud. ¿También incorporan a los administrativos? ¿Hablan con los administrativos del hospital? ¿Trabajaron con alguno? ¿Quieren convocarlos? Suelen ser la primera cara de la institución, los que reciben.

E: El contacto hasta ahora ha sido siempre con miembros de equipos que dicen tener un problema. Trabajamos con todo el equipo involucrado; y otras, sólo con algunos; o no quieren participar; o se van sumando de a poco, en la medida en que la paranoia original va cediendo. Hay veces que los jefes no quieren saber nada, pero luego, según los casos, empiezan a participar.

J: Me pasó el otro día en el Piñero, que se sumaron los jefes… fue una situación puntual.

E: Ha habido muertes de alguno de los integrantes del equipo.

J: También situaciones de violencias institucionales.

E: También que entró alguien y atacó a algún profesional, o situaciones de violencia entre profesionales, acusaciones que atañen al género, y acusaciones de abuso.

I: ¡Qué complicado y qué difícil plantear una zona de juego en eso…!

E: Hay un problema con la idea de juego, porque cuando uno dice, “Vamos a hablar de eso”, suena a algo serio; y cuando uno dice juego, dicen, “No, ¿qué voy a jugar con esto? No se puede jugar con cualquier cosa”. Pero el juego puede ser algo muy serio, no solemne, pero sí serio. La solemnidad es, en general, un obstáculo enorme para médicos, psicoanalistas o psicólogos, porque es como si sólo fuera posible hacer algo cuando se es solemne.

J: Como una especie de pseudo-semblante que hay que tener…

I: Y el miedo de ir a los extremos, que nunca son realistas, porque si no sos solemne, sos laxo…

J: Seguro que no somos ortodoxos.

E: Esto es interesante. Cuando alguien pregunta: “¿Qué están haciendo?”, “¿No estarán perdiendo el tiempo?”, “¿No estarán jugando?”. Preguntas todas persecutorias que detonan pensamientos como: “¿Por qué pregunta?, ¿Qué es lo que estaríamos haciendo?”, “¿No hacemos lo que deberíamos?”. Llama la atención que si estamos reunidos y compenetrados en algo, se piense que podrían aparecer excesos. Una idea muy particular de exceso está de antemano ahí, cuando en realidad lo que se está tramitando nunca puede ser considerado excesivo.

I: Eso sucede también en el modo de ver la crianza de los niños. Con quienes relacionamos el jugar, sin detenernos, en general, a prestar atención al jugar de los adultos, esos juegos que no son reglados. Tuve una conversación en la que me decían que estaba bien darle un par de “chirlos” a los chicos. Y yo les decía: “No, no me parece, se puede decir un “No” sin pegar, y ser escuchados”. Y no lo concebían. Luego, otros padres, plantearon que le era imposible decirles que no a sus hijos y que tenían miedo de coartarles su libertad o dejar de ser amados por ellos…  ¿No habrá alguna otra forma que no sea ni lo uno ni lo otro? Se me ocurren varias, pero les pregunto a ustedes.

E: Más allá del problema moral, cuando se plantea una cuestión disciplinaria del tipo “No se debe pegar un par de veces para que te obedezca”, más allá de que no guste o no le parezca, lo que no se advierte son las implicaciones de los golpes, y eso va a traer muchas complicaciones en la crianza. Es como si se dijera que está bien mantener algún tipo de vínculo sexual para satisfacerse. Pegar es parte de eso, tratar el cuerpo del chico como algo que puede ser lacerado, erotizado, disciplinado, sometido a un trato vejatorio que lo anula, y eso va a tener consecuencias muy importantes. Desafortunadamente, todavía no forma parte de la cultura advertir esas implicaciones, de modo que cuando se los interpela a estos padres, responden molestos y cortan la conversación.

Y las palabras, acompañarlas con los actos. Si decís una cosa y hacés otra, la palabra va a tener un valor muy relativo o se va a entender de otra manera.

I: Con respecto a las palabras que se ponen en juego… En el hospital no es tan raro escuchar nombrar a las personas por su diagnóstico.

J: Sí, y produciendo efectos de patologización. Ese es el problema de nombrar a la gente por el diagnóstico.

I: ¿Hasta qué punto jugar y poner en palabras o en actos algo, puede llegar a cambiar un tanto estas bases del trato que se da en los hospitales, en las instituciones? ¿No es acaso un síntoma de lo que sucede en nuestras sociedades y en nuestros hogares?

E: En relación al concepto de uso, Winnicott se pregunta por qué el psicoanálisis tiene una deuda con el jugar. El tema es que no es como una deuda casual, porque jugar implica que el analista sea usado, porque pasa a ser parte de esa zona intermedia. Y las personas, los profesionales y los psicoanalistas en particular, tenemos bastantes problemas en dejarnos usar, o en tolerar ser usados. Se plantea como una distancia operativa o como una simetría que tiene algo de comodidad. Lo podemos pensar como un rechazo a esa relación tan singular con el paciente, que llamamos transferencia. Se podría decir: “¿Por qué voy a prestarme a ser usado como se me está demandando?”. La persona viene, te trata mal, te insulta, y puede ser una respuesta: “No, basta, váyase”. Ahora, si uno puede encontrar la manera de pensar que eso es parte de la relación que se generó, y encuentra una manera de poder tolerarlo y hacerle lugar a eso, entonces puede ser algo susceptible de ser jugado. Pero el problema es que uno tiene que ser parte del asunto.

I: Todo tiene un nombre. Incluso, en las empresas, el “bullying” se llama “moving”. Esto es poner una etiqueta nueva que a veces es puro marketing, pero, otras, es para ejemplificar algún fenómeno social o para destacarlo, hacerlo visible, e implementar estrategias acorde. El bullying siempre existió, pero ahora se habla al respecto. El caso del “femicidio” y “homicidio”. Tal vez hubiera bastado con la figura legal “homicidio agravado por vinculo”, pero como fue y es un fenómeno social en incremento, el femicidio conlleva más penalidad que el homicidio en algunos países para desalentarlo al tiempo que mostrar con mayor énfasis la gravedad de lo que ocurre.

Volviendo de toda esta alusión, hago referencia a esta palabra que también tiene peso de verdad: “burnout”, es decir, el estrés laboral o el “síndrome de desgaste profesional”. Es peculiar cómo se maneja el sistema de Salud en Argentina… Guardias de veinticuatro horas, por poner un ejemplo. Entonces, ¿cómo estar disponible para otros, sin dormir y sin recursos básicos para trabajar?

E: No tienen el menor registro de las necesidades de las personas. Es como si no importara que fueran personas.

J: El ser usado pasa a ser explotado. Esta es la controversia que le puede pasar a los profesionales.

E: Hay muchas cosas que no se llegan a visibilizar porque están naturalizadas, salvo cuando hacemos un alto y pensamos que eso natural parece una locura. A veces se convive con esa locura, como si fuera lo mismo que un cirujano opere veinticuatro horas sin parar que planchar, ¡que tampoco es saludable que sea 24 horas seguidas!, pero en el proceso no se muere nadie, salvo, tal vez, el planchador, con el tiempo; y tampoco es algo para dejar pasar.

I: Llega un momento en el que se dice: “Bueno, sí, se murió”, y pasa a ser un número porque incluso no da el cuerpo del profesional involucrado ni para tratar con los familiares ni para sentir…

J: El tema de cuerpo es toda una dimensión particular, cómo el discurso, las palabras, tocan el cuerpo y qué se hace con él. Sobre todo para pensar y evitar ocupar un lugar no deseable. Nosotros también tenemos algunos efectos de eso en los grupos.

E: Sí, en general te diría que en la mayor parte de los grupos, una parte importantísima del malestar es que todos se enferman. Estoy hablándote de enfermedades, algunas, muy graves… Hubo gente que pidió licencia de seis meses o un año por enfermedad.

I: ¿Licencias psiquiátricas?

E: Algunas, licencias psiquiátricas. Otras, por enfermedades autoinmunes, por enfermedades graves. Incluso en gente joven.

J: Eso me hace acordar a Ulloa, cuando habla de la “cultura de la mortificaciones” en las instituciones. La cuestión de las distintas formas, incluso ominosas, de mortificación a los profesionales y usuarios del sistema de Salud, y cómo a veces hay una especie de violencia legitimada y otra que es un plus que puede producir una cultura de la mortificación con profesionales que ya no se plantean absolutamente nada en relación con su práctica.

Hay un interjuego entre la política, las instituciones, sus prácticas y lo político, y qué es lo que podemos generar los individuos dentro de un grupo a través de nuestras prácticas. Siempre hay un antagonismo en las relaciones humanas, pero eso es también lo que nos lleva a poder modificar algo en la dimensión política.

I: En espiral o zigzagueando, fuimos recorriendo varias complejidades que se presentan en su trabajo. El ofrecimiento de un espacio intermedio que propicia una ficción que es contundente. La realidad supera la ficción; pero estas ficciones, en las que colaboran en crear junto con otros, también tienen profundas implicaciones en las realidades.

E: No somos tan ambiciosos; con que algo se movilice, ya lo consideramos todo un logro. Queríamos encontrarnos con vos para contar lo que hacemos, con la idea de que a alguno que lea le resuene un poquito y a lo mejor piense: “Ah, ¿pero ustedes hacen eso? Yo quisiera trabajar en eso”.

I: Gracias por el enriquecedor trabajo que hacen. Y sí, ojalá se sumen muchos más.