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Preguntas y respuestas: las vacunas para el covid-19, sobre todo, en el contexto actual de la situación de pandemia en Argentina…

Nicolás: Marcelo, contame un poco qué cambios se hicieron en el Servicio de Inmunocomprometidos del Hospital Ramos Mejía de la Ciudad de Buenos Aires a partir de la actual pandemia…

Marcelo: Básicamente, desde el comienzo de esta pandemia se ha transformado en una unidad de enfermedades emergentes, y de hecho es muy probable que toda la estructura del Servicio cambie en el futuro también desde lo formal.

Nicolás: ¿Eso significa que se espera que haya más enfermedades emergentes?

Marcelo: Vamos a convivir el resto de nuestras vidas, y la de nuestros hijos y nietos, con diferentes enfermedades emergentes. El concepto que existe en el sistema de Salud es que debe haber estructuras disponibles para enfrentarlas. No es un concepto nuevo, pero recién ahora se considera que es necesario e imprescindible disponer de estructuras para afrontar estas crisis. Desde hace unos veinticinco o treinta años que está dando vuelta la idea de que hay que enfrentar estos fenómenos, y aun así no se lograron tomar medidas. Sin embargo, la pandemia que estamos atravesando demostró ser un tema relevante como para emplear nuevas configuraciones. Después, si los sistemas terminan respondiendo o no, será otro cantar.

En los últimos quince años han aparecido nuevas enfermedades, pero ninguna tuvo el impacto del COVID 19. ¿Cuál es la diferencia entre el COVID y las demás enfermedades?

No todas fueron pandemias. El concepto de pandemia involucra esencialmente un fenómeno de una magnitud que no se repite o no se da con tanta frecuencia, afortunadamente.

Si no recuerdo mal, la última fue hace diez años, el SARS (Síndrome agudo de estrés respiratorio).

Sí, el virus que lo produce, el H1N1, en el 2009 tuvo también las dimensiones de una pandemia. Asimismo, vivimos otros fenómenos de magnitud mucho menor, considerados emergentes, como el ébola, el dengue, la fiebre amarilla, el zika, el chicungunya…

¿Llegó el ébola a Latinoamérica?

Hubo casos importados desde Estados Unidos.

¿Qué tan grave es la situación con el dengue en Latinoamérica?

Es muy seria. En este momento, es una enfermedad endémica. Es decir, se asume que habrá una cantidad corriente de casos. Es muy serio; si bien es verdad que la mayoría de los casos de dengue son asintomáticos o evolucionan con formas clínicas pocos severas, habrá una proporción de individuos que tendrán una evolución grave y otra que muera. Es muy importante controlar al vector, el mosquito trasmisor, y tratar de reducir la carga de enfermedad, cosa que recién se va a terminar logrando con una vacuna. Por ejemplo, hace no muchos años, hablar de dengue era un tema de ciencia ficción en Argentina. Hoy ya es endémico; y seguramente también en Buenos Aires habrá fiebre amarilla, porque el mosquito que la transmite es el mismo y ya existe en el noroeste del país y en los países limítrofes.

Mencionaste la posibilidad de una vacuna contra el dengue. ¿Por qué hasta ahora no existe, siendo esta una enfermedad que se conoce hace tanto tiempo?

Son varias las razones. Una de ellas es que no es fácil de hacer: el virus tiene varios serotipos y es técnicamente complejo. Por otro lado, como otras enfermedades emergentes vinculadas a países en vías de desarrollo o países con bajo producto bruto interno, la inversión en investigación es menor. Sin embargo, recientemente hay una en desarrollo que tiene una efectividad razonable. Es probable que tengamos una vacuna pronto.

¿Cuánto tiempo lleva desarrollar y producir una vacuna?

El proceso de desarrollo de cada vacuna se da en etapas que transcurren en varios años, y depende de la enfermedad y de las dificultades. Un ejemplo: todavía no tenemos una vacuna contra el VIH. Lo mejor que tuvimos fue una vacuna con una efectividad del menos del 30%, lo que no llega a ser suficiente. Entonces, depende mucho de las características del germen; y también de otros factores. Es un proceso que lleva muchos años, sin ninguna duda. Lo que está sucediendo con la vacuna contra el COVID 19 es extraordinario y no tiene parangón en la historia de la medicina en cuanto a la generación de una vacuna.

Lo cual también en buena parte de la población genera muchas dudas. Si una vacuna cualquiera tarda años en desarrollarse, ¿debería uno aplicarse la vacuna sin conocer del todo qué tipo de efectos adversos puede producir?

Pensémoslo de esta manera: estamos enfrentando una crisis sanitaria de magnitudes y efectos que no tienen punto de comparación. Es una situación sanitaria que, por ahora, no tiene salida; y la única solución útil va a ser, sin duda, una vacuna preventiva. Entonces, compararlo con el desarrollo que puede tener una vacuna para otra enfermedad u otros productos farmacéuticos de tratamiento es un poco maniqueo, si se quiere, porque se necesitan respuestas rápidas para enfrentar este fenómeno y, por suerte, parece estar empezando a darse esta respuesta. Respondiendo a tu pregunta, ¿debería vacunarme si el desarrollo de una vacuna comúnmente llevaría años de testeos? ¿Me debería vacunar con un producto que se va a desarrollar en menos tiempo? ¿Por qué no? Si lo que parecería que se va a ofrecer es algo que tiene dos características, efectividad y seguridad. Observamos que las vacunas presentan una efectividad muy alta respecto a la información que está disponible hasta ahora, que es, por supuesto, una información precoz. La circunstancia requiere este tipo de generación de conocimiento. Es necesario intentar obtener soluciones rápidas. Yo creo que la información que estamos conociendo en estas semanas es extraordinaria y ésta es una excelente noticia. No esperábamos este tipo de efectividad. Se estaba pensando en que una vacuna de un 50% de efectividad iba a ser lo suficientemente razonable como para utilizarse. Y estamos hablando, en principio, de efectividades similares a las vacunas que están disponibles en el calendario de vacunación, números por encima del 85 o 90%. Sin ninguna duda, es una información preliminar. ¿Se conoce tan tempranamente esta información preliminar en los estudios de otras vacunas? Por supuesto que no. Estamos atravesando esta situación, que es única y no tiene punto de comparación con otras crisis sanitarias que vivió la humanidad, y creo que es muy comprensible lo que está sucediendo. Después será un tema a discutir si la estrategia fue la mejor o no. Me refiero a cómo se llevó adelante la investigación y a la futura producción de las vacunas. A nivel mundial, se eligió un camino parecido al del desarrollo habitual de las vacunas, esto es: cada compañía farmacéutica o instituto académico desarrolla su producto, de acuerdo con su capacidad para producir una vacuna con tales características y magnitudes. Al comienzo, se presentaron otras propuestas para enfrentar la situación, especialmente la de la Organización Mundial de la Salud (OMS), y también de algunas oficinas del Gobierno Federal de los Estados Unidos. La idea era investigar globalmente y así compararse todos los productos entre sí y contra placebo, en una especie de estudio de solidaridad. Hay un estudio parecido para el tratamiento de la enfermedad que la OMS está llevando a cabo y se planteaba hacer algo similar para las vacunas, pero no se optó por eso. En el presente, gran parte del financiamiento en investigación, por lo menos en Occidente, proviene de un enorme emprendimiento que ha desarrollado el Gobierno Federal americano, que consiste en acuerdos con las empresas farmacéuticas para la producción rápida de estas vacunas. En resumen, si se genera una vacuna efectiva en un tiempo razonable, el Gobierno Federal va a financiar el desarrollo y después va a solventar las compras de esa vacuna. El monto de inversión es monstruoso. Otros países, como Rusia o China, eligieron un modelo similar, pero financiado por el Estado de cada país. Lo concreto es que estamos viendo resultados con los cuales estamos muy contentos. Por dar un ejemplo, la vacuna de gripe tiene una efectividad del 50 al 60%.

O podría haber pasado como con el VIH, que a pesar de la investigación, no se encontró una vacuna en todo este tiempo.

Podría haber sido. Era menos probable, porque el VIH tiene unas características muy particulares. Su especialización es eludir el sistema inmunológico, y además de eludirlo, lo lesiona. En el caso del coronavirus, muy rápido se identificó el principal objetivo contra el cual el sistema inmunológico debería responder para atacar al virus, una proteína llamada proteína S. Todas las vacunas que están en fase 3 se dirigen al mismo objetivo, la proteína S que se halla en la superficie del virus. Pero difieren en el diseño, unas utilizan un tipo de material genético, otras utilizan un vector…

¿Qué significa que una vacuna tiene un 50, 60, 90% de efectividad?

Significa que en esa proporción logra evitar la infección o la enfermedad en el individuo que recibió la vacuna cuando se lo compara con alguien que no la recibió, o, con alguien que recibió un placebo. Llevándolo a un ejemplo grosero, en una vacuna de efectividad del 90%, de cada 100 personas que recibieron la vacuna y estuvieran expuestas al virus, en 90 se evitó la infección y en 10 la infección se produjo, y en algunos de ellos se presentó la enfermedad, además de la detección de la infección. Una vacuna con ese nivel de efectividad básicamente genera una inmunidad en la población que evita que el virus se propague.

¿Cómo se sabe, en tan poco tiempo, que una vacuna tiene un 90% de eficacia?

Son resultados preliminares. Nadie está diciendo que esto va a ser lo que se va a sostener en el futuro. Estos estudios tienen que enrolar, para demostrar utilidad de eficacia y de seguridad en el mediano plazo, entre 20.000 y 60.000 individuos. Entonces, por ejemplo, los datos que se conocen de uno de estos productos, no importa cuál, incluyen información de 5000 individuos a los cuales se les administró la vacuna o placebo y de los cuales hay información de seguimiento a seis meses. Entonces un grupo de esos 5000 llegó a los seis meses de seguimiento y hay información de un número de casos que se produjo, que, al ser tan útil la vacuna, será muy pequeño. Entonces, supongamos, en esos 5000 individuos se detectaron, no sé, por decir algo, 50 casos de infección documentados. Se evalúa cuántos habían recibido la vacuna y cuántos placebo y de allí se saca la efectividad preliminar. ¿Qué puede pasar? Puede pasar que cuando se complete la incorporación y se generen más datos de seguimiento en el mediano plazo, esa efectividad caiga, o sea que podría ser menor.

Partimos de un número muy alto de eficacia, así que si cayera un poco, igual podríamos ser optimistas…

Estamos partiendo de una muy buena noticia, el objetivo que se eligió, la proteína S, parece ser el correcto. Ese diseño de vacuna está funcionando porque parece haber dado en la tecla. Además, hay datos de estudios de terapéutica que muestran que también intervenir precozmente en la enfermedad parecería ser útil. Recientemente, se aprobaron unos anticuerpos monoclonales, que son anticuerpos que actúan sobre un antígeno específico; en este caso, el componente mismo contra el cual se produce la vacuna, la proteína S. Se aprobaron estos anticuerpos monoclonales para intervenir muy precozmente en la infección, es decir, se diagnostica una infección recién dentro de los tres días y está demostrado que al intervenir con los monoclonales (NdR: anticuerpos), la chance de que esa persona se enferme y, particularmente, tenga formas graves de la enfermedad disminuye muchísimo. Esto es lo que le dieron al presidente Trump. Es una terapia que en ese momento era de investigación y hoy tiene una aprobación acelerada por la autoridad regulatoria. ¿Qué sucede con esos tratamientos? Son extremadamente costosos, son intravenosos y difíciles de administrar. Y además, de esas personas que tienen un diagnóstico precoz, la mayoría no van a enfermar. Entonces, se tendría que tratar a un número importante de personas que de cualquier manera no iban a tener síntomas graves. En conclusión, veo por lo menos dos líneas de trabajo fuertes, la terapéutica y la vacuna; que indican que intervenir en ese lugar del virus está funcionando. Y eso es muy bueno.

¿Qué diferencia hay entre una vacuna y un tratamiento?

Una vacuna es un agente que se le da a personas sanas, una diferencia importante con un tratamiento, y es un producto diseñado para generar una respuesta inmunológica en el individuo que evita que tenga una enfermedad determinada. El hecho de ser un producto farmacéutico que se le da a una persona sana, nos obliga a poner el énfasis en la seguridad, es decir que hay que tener un umbral de muy poca tolerancia para el fenómeno de efectos adversos. Cualquier cosa que la vacuna genere, cualquier efecto adverso hay que medirlo contra el riesgo de enfermar. La mayoría de las vacunas que se han generado en los últimos 20 años son vacunas extraordinariamente seguras. Pueden producir efectos adversos serios en una incidencia de 1 en un millón o 1 en 500 mil, fenómenos muy inusuales. Por supuesto, hay eventos más comunes relacionados a la administración de la vacuna como dolor en el sitio de inyección, o unas líneas de fiebre o algo de decaimiento que sí suceden con frecuencia, pero no son problemas de salud graves.

¿Qué significa que todas las vacunas contra el COVID19 van por la vía de la proteína S?

Significa que el objetivo que se eligió para generar anticuerpos contra el virus es esa proteína del virus. En general, lo que se trata es de utilizar algún transportador que lleve material genético del coronavirus que genere esta proteína en el organismo para que se produzcan anticuerpos contra ella.

Se suele pensar en relación a las vacunas como un virus inactivado, es decir, el virus modificado para que no puede generar la enfermedad pero sí una respuesta inmune. Los diseños de vacunas que se están haciendo ahora no son con virus inactivados, ¿por qué?

Con este virus en particular yo creo que nadie quisiera correr el riesgo de administrarlo. Todavía no conocemos las implicancias en el mediano y largo plazo de esta enfermedad, nos sorprende todo el tiempo. Tiene un espectro de enfermedad tremendo, desde pacientes asintomáticos hasta una mortalidad significativa en grupos de riesgo. Entonces, es una estrategia mucho más razonable y segura introducir un virus que no produzca esta enfermedad, pero con la capacidad de producir esta proteína que genera anticuerpos útiles en el paciente. Una cosa importante a mencionar: algunas de las vacunas que están en desarrollo utilizan una tecnología que ya había sido probada para otros modelos de vacuna, es decir que en términos de seguridad eso es un valor agregado importante. Todas las vacunas que utilizan transportadores de adenovirus humanos o de primates son vacunas que ya han sido probadas para el ébola, virus sincicial respiratorio y otros. Es decir que ya hay evidencia en decenas de miles de individuos vacunados utilizando esta tecnología. Eso agrega información de seguridad. Uno piensa que utilizando este trasportador, usamos una tecnología que conocemos segura.

A ver si entendí bien… Se llama vector a un adenovirus que es un virus que no genera enfermedad en el ser humano al que se le introduce material genético del COVID19 para que produzca la proteína S en la superficie, la cual genera una respuesta inmune en el cuerpo mediante la producción de anticuerpos.

Anticuerpos e inmunidad celular, es decir, células especializadas del sistema inmune que atacan al virus directamente o a las células que se infectaron por el virus.

¿La infección por COVID19 deja inmunidad posterior? Si ese es el caso, ¿por cuánto tiempo?

Genera inmunidad útil en una proporción alta de los individuos. No sabemos aún cuánto dura y las razones son obvias. Conocemos esta enfermedad desde diciembre de 2019. Se especula que probablemente no dure mucho tiempo, pero es una especulación. Se sabe que la reinfección existe, pero parece ser un fenómeno inusual y tendría menos gravedad que el primer episodio. Para poder estar seguro de que estamos frente a una reinfección se tienen que dar una serie de fenómenos engorrosos de documentar. Se debe contar con evidencia de que el individuo estuvo infectado, que cursó la enfermedad y la resolvió, y luego la adquirió de nuevo.

¿Y la inmunidad provocada por la vacuna?

La pregunta entonces sería cuándo hay que darse una segunda dosis, o una tercera, o un refuerzo.

¿Es posible que sea como la gripe, que hay que vacunarse todos los años?

No parece haber evidencia que sugiera eso, pero no sabemos lo suficiente todavía. El virus de la influenza tiene una característica particular, puede cambiar su conformación año a año y es importante conocer ese cambio, saber cuál es el subtipo que predomina para producir la vacuna necesaria cada temporada. No parece ser el caso del Covid, pero no hemos cumplido un año todavía, por lo que ni siquiera sabemos si es una enfermedad estacional o no.

Los rusos anunciaron que su vacuna generaba inmunidad por dos años.

Es imposible decir que protege por dos años, no hay manera de saberlo. Los primeros casos documentados son individuos en Wuhan hace un año, y en diciembre de 2020 tendremos datos para ver quienes tienen anticuerpos útiles. Pero tampoco sabemos con certeza cuál es el nivel de anticuerpos útiles. China tiene la particularidad, además, de que no tiene casos nuevos, por lo que es imposible documentar reinfecciones.

Habrá que ver en Europa…

El hemisferio norte está sufriendo un segundo ciclo de una gravedad mayor que el primero. Las internaciones parecen ser más frecuentes y la proporción de individuos con enfermedad severa podría ser mayor. Hay que ver qué pasa.

¿Por qué se dan los ciclos? ¿Tiene que ver con el ciclo invierno-verano o con el cuidado de las sociedades?

Con respecto al coronavirus, no se sabe. Se especula que cuando hay suficientes casos de infectados funciona algún tipo de inmunidad de rebaño, pero los lugares donde empezó a caer el número de contagios alcanza el 25%, no es suficiente. Sin ninguna duda, el comportamiento de la población y las medidas que se tomen tienen un impacto directo. El virus se transmite de persona a persona. Está claro que las políticas de aislamiento y confinamiento detienen la transmisión. También sabemos qué es lo que hay que hacer para controlarla. El problema es que nuestras sociedades occidentales no están en condiciones de montar lo que hay que montar para lograr ese resultado. El éxito extraordinario de China, Sudeste asiático, Vietnam, Singapur, Taiwán en el control de la pandemia tiene que ver con una política muy agresiva de cuarentena draconiana inicial para contener la transmisión, y luego detección precoz de los infectados con testeos masivos. Se trata de una población que está dispuesta a participar de ese programa, asumiéndolo como un compromiso y no cuestionándolo porque “lesiona mis derechos y mi libertad y vos me vas a tocar la puerta y me vas a preguntar con quién estuve, entonces cierro la puerta y miento”. Para contener la transmisión haría falta una población que participe de manera activa, que tenga conciencia comunitaria y una cultura de obediencia muy importante hacia las disposiciones del Estado. Entonces, la gente sí informaría sus contactos, con quién se encontró y se haría un testeo más directo. Yo creo que en las sociedades occidentales donde vivimos asumimos que eso no es posible de sostener. Por supuesto es importante intentar emularlo, pero la probabilidad de tener éxito está lejos porque estamos lejos de las sociedades orientales. Por lo que decía recién: posturas individualistas, desconfianza al sistema, pensar que yo tengo razón y el sistema sanitario no me dice la verdad. Lo vemos en Estados Unidos claramente. El presidente cuestiona una medida fácil y barata como ponerse una máscara. No nos tenemos que ir tan lejos: el presidente de Argentina en este momento está aislado porque estuvo en una reunión con un colaborador que dio positivo, sin utilizar ninguna medida de protección. Hoy en Argentina existe una fantasía de que estamos en un recreo, y el problema no se terminó. Tenemos al presidente de la Nación aislado, lo cual es un fenómeno muy grave de seguridad. Cuando el sistema de protección de personas esenciales como el presidente falla —en un país donde todo pasa por la figura presidencial— , es un símbolo muy interesante de lo que estamos atravesando ahora, dado que en los meses previos se mostró una actitud fuertemente comprometida de la población, los sistemas sanitarios y los sacrificios que había que hacer para controlar la infección.

En Argentina, hay quienes sostienen que la política fracasó cuando se informan algunos datos como el de muertos por millón de habitantes, que es uno de los más altos del mundo. ¿Qué opinás?

El gran éxito de la política que se instauró precozmente fue preservar y preparar al sistema de Salud para poder recibir en mejores condiciones a los miles de casos que iban a aparecer. Normalmente, ¿qué hubiera sucedido en un país como Argentina? No nos engañemos, hubiera sido una catástrofe sanitaria, hubiéramos tenido decenas de miles de muertos en los hospitales y en las calles. No sufrimos las escenas dantescas que se vieron en otros países de la región. Eso hubiera sido lo habitual. Desde mi óptica personal, lo que pasó en Argentina fue extraordinario, más allá de las orientaciones políticas. En un tiempo posterior, entramos en la dinámica de todas las sociedades occidentales donde está la idiosincrasia cultural, y empezamos a debatir si “esto no es tan grave, si se tienen que morir algunos que se mueran”; es en un terreno mucho más complejo que lo que podría explicar aquí en breve palabras. No podemos echarle la culpa a los sanitaristas de la actual situación.

Se le critica mucho al Gobierno Nacional Argentino la falta de testeos en la población.

Nunca se va a llegar a los niveles ideales, pero se podría mejorar. Requeriría también de una infraestructura y recurso humano que no es fácil de instrumentar. Testeando mucho se gana encontrar precozmente a las infecciones para aislar a los infectados y rastrear a quienes estuvieron en contacto. Y, de esta forma, se podrían haber reducido aún más los contagios. ¿Se podría haber testeado más? Sí. ¿Se testeó poco? No para las posibilidades de Argentina.

Marcelo Losso

Marcelo Losso 
Médico. Investigador Clínico

Nicolás Kitroser

Nicolás Kitroser 
Psiquiatra. Colaborador inconsciente

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